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La Isla Oeste

Con nueva estructura de copagos el Plan de Salud del Gobierno

San Juan  – El Departamento de Salud de Puerto Rico y la Administración de Seguros de Salud (ASES), notificaron que se realizaron cambios en la estructura de los copagos asignados a los servicios médicos y a la lista de medicamentos en la cubierta del Plan de Salud del Gobierno (PSG).  Estos cambios son efectivos a partir del 1ro de julio de 2016.

Según indicó el director del Programa Medicaid, Ricardo Colón Padilla, se estará publicando un aviso público indicando las enmiendas que están siendo realizadas en el Plan Estatal de Medicaid para Puerto Rico.

“El gobierno federal exige que Puerto Rico realice estos cambios para actualizar y simplificar los requisitos de primas y copagos para la población subvencionada con fondos del Programa Medicaid a los efectos de promover el uso más efectivo de los servicios de salud cubiertos. Con efectividad del 1ro de enero de 2014 la reglamentación federal establece que los beneficiarios no pueden pagar en copagos más del 5% de su ingreso, favoreciendo así a las poblaciones de menor ingreso ya que la mayoría no pagará copagos por los servicios cubiertos bajo el plan. Este cambio no afecta otras disposiciones de la reglamentación federal que exime de copagos a ciertos grupos de la población, como niños y embarazadas, por ejemplo y a ciertos servicios  como los de emergencias y servicios preventivos, entre otros”, expresó Colón Padilla. El cambió impactará a 1.3 millones de beneficiarios del PSG.

Por su parte, el director ejecutivo de ASES, Ricardo A. Rivera Cardona explicó que “nuestro compromiso con la población médico indigente siempre ha estado dirigido a cubrir las necesidades de salud de forma integrada.  Para poder lograr esto, y principalmente en estos momentos de crisis económica, es imperativo cumplir con las regulaciones y exigencias del gobierno federal para salvaguardar los fondos federales que recibimos, que ascienden a unos $1.6 billones anualmente”.

Por ejemplo, dijo que actualmente los beneficiarios bajo el código 100- con ingresos de $0 a $200 mensuales- tienen que pagar copagos en algunos servicios, lo que está en contra de la reglamentación federal por que a estos no se les puede cobrar.  Con los cambios, todas estas personas pagan cero copagos.

“Definitivamente, esta nueva estructura le hace justicia a los más desventajados, por eso es que decidimos dividir en más grupos las categorías de los beneficiarios para distribución de los nuevos copagos según sus ingresos económicos. Además, los nuevos copagos están enfocados en la utilización de los servicios de una forma preventiva”, añadió.

Sobre las gestiones para notificar a la ciudadanía se informó que el aviso público contiene todos los detalles relacionados al cambio.  Igualmente, ya las entidades de salud que sirven al PSG están notificando a todos los proveedores y beneficiarios.

“Con relación a las tarjetas de los beneficiarios es importante que sepan que NO tienen que cambiar la misma en estos momentos”, recalcó el director ejecutivo de ASES.

En el 2013 el Centro de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) publicó la regla final para actualizar los requisitos de primas y co-pagos para la población que reciba fondos federales del Programa Medicaid. El Programa Medicaid del Departamento de Salud de Puerto Rico, ha establecido cambios en copagos bajo una nueva política de copagos (Cost Sharing) y en cumplimiento con la Sección 1916 y 1916A de la Ley de Seguridad Social (SSA, por sus siglas en inglés) y el 42 CFR 44 7.50 – 44 7.57.

Con relación a los medicamentos, se hicieron cambios para modificar requisitos de pre-autorización, así como para incluir y eliminar medicamentos en la cubierta, según requerido por la regulación federal. Además, se reclasificaron los medicamentos como Preferidos y No Preferidos por lo que los copagos dependerán de esta nueva clasificación.  Es decir, ya no se identificarán como medicamentos genéricos o de marca.

El producto final es un formulario revisado que se conocerá como Formulario de Medicamentos en Cubierta del PSG (FMC).  Este estará disponible, electrónicamente a través del portal cibernético de la entidad de salud contratada para dar servicios en cada región del PSG y a través del portal cibernético de la Administración de Seguros de Salud (ASES).

“En general el listado de medicamentos no sufrió muchos cambios.  El Formulario de Medicamentos en Cubierta es uno amplio y de ser necesario, tiene las alternativas a los medicamentos que los beneficiarios necesitan”, puntualizó el titular de ASES.

Los funcionarios recomendaron que los beneficiarios recorten la tabla con los detalles de los copagos que le aplican incluida en la carta y la guarden en su cartera con la tarjeta del plan para referencia cuando visiten a sus proveedores de servicios médicos (médicos, hospitales, laboratorios, farmacias, etc.).  También que, en su próxima visita a la oficina de su médico primario, le pidan que le oriente sobre si hay cambios en sus medicamentos y las mejores alternativas para tratar su salud.

El Plan de Salud del Gobierno sirve a la población médico indigente de Puerto Rico con ingresos brutos de $0 a $800 Mensuales, y se clasifican en categorías (códigos) según los requisitos de elegibilidad del Programa Medicaid.

Cualquier persona puede radicar por escrito sus comentarios con relación a la enmienda al Plan Estatal Medicaid sobre la Nueva Estructura de Copagos dentro de un término de treinta días calendarios contados a partir de la publicación del aviso público.  Los comentarios pueden radicarse por correo o por facsímil al 787-759-8361.  Los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno pueden orientarse a través de las líneas de servicio al cliente de la entidad de salud que sirve a cada región del plan, cuyo número se encuentra al dorso de la tarjeta del plan.

 

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