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Cámara evalúa que la ASEM sea pagador único de servicios médicos provistos a beneficiarios del Plan Vital

Suministrada

El Capitolio. La Administración de Seguros de Salud (ASES) expresó a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes su oposición a una medida que busca que la agencia se convierta en el pagador único directo de los servicios médicos provistos por las entidades y facilidades hospitalarias públicas a los beneficiarios del Plan Vital.

Entre ellas, el Proyecto del Senado 2 (P.S. 2) incluye el Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe, Hospital Pediátrico Universitario Dr. Antonio Ortiz, Hospital Universitario de Adultos (UDH), Hospital Universitario Dr. Ramón Ruiz Arnau de Bayamón (HURRA) y al Cuerpo de Emergencias Médicas.

Según la exposición de motivos de la pieza legislativa, la ASEM, ente a cargo de la administración del Centro Médico de Puerto Rico, se encuentra en una difícil situación económica junto con el resto de las entidades que prestan servicios médico-hospitalarios.

Por tal razón, la medida identifica como problema principal el sistema de pago adoptado para pagarle a estas instituciones y propone remover parte del rol de las aseguradoras mediante un mecanismo interno en el que la ASES se convierta en el pagador directo de las entidades por los servicios que prestan a los beneficiarios del Plan Vital.

Sin embargo, la ASES rechazó que el modelo propuesto en el proyecto sea la mejor forma de atender el problema fiscal que confrontan estas entidades y facilidades hospitalarias. Para la agencia, la medida legislativa se aparta de lo aprobado por los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS), por lo que requerirá someter un “sinnúmero” de enmiendas al Plan Estatal vigente.

“Debe resaltarse que estas enmiendas involucran demostrarle al gobierno federal que el Estado puede cumplir con la responsabilidad fiscal… Estos cambios podrían tener serias repercusiones”, indicó la directora ejecutiva de ASES, Edna Marín Ramos, mientras declaró que, por un lado, se estaría trastocando la liquidez de las aseguradoras, en la medida que el pago de primas se vería reducido.

De otra parte, explicó que los fondos del plan de salud del gobierno provienen de un pareo entre fondos estatales y federales. Sin embargo, los fondos federales se reciben mediante un mecanismo de reembolso y, de ASES convertirse en el pagador directo, habría que asignarle los fondos estatales correspondientes a la partida federal que, posteriormente, podrían ser reembolsados.

Marín Ramos detalló que, convertir a la ASES en pagador único, requerirá la modificación de andamiaje administrativo; el reclutamiento de una cantidad considerable de personal que debe contar con el conocimiento y experiencia necesaria para realizar las labores de las aseguradoras; una asignación presupuestaria adicional; la transferencia de todos los datos bajo la custodia de las aseguradoras y la incorporación de infraestructura tecnológica para el manejo de estos.

“Si se hacen los esfuerzos con el gobierno federal y se lograra la autorización del concepto pagador único bajo la excepción que establece la ley federal… ¿la ASES estaría en posición de buscar ese cambio?”, cuestionó la presidenta de la Comisión de Salud, Sol Higgins Cuadrado.

“La ASES puede buscar el cambio. Si la política pública a la que nos queramos dirigir es esa, obviamente, nos tenemos que mover en esa dirección. Lo que pasa es que son andamiajes sumamente complejos”, respondió Marín Ramos.

“Nos va a tomar varios años llegar a un modelo como ese. Sin embargo, atendiendo parte de lo que la medida está proponiendo, y que yo sé que el sector en conjunto queremos atender, tenemos que buscar el mecanismo de requerir durante estos próximos años a las aseguradoras y/o establecer cómo va a ser ese proceso de negociación de las tarifas”, abundó la directora ejecutiva.

Por su parte, la Administración de Servicios Médicos (ASEM) y el Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe señalaron como parte de una postura compartida que el asignar tarifas justas a ser pagadas por los planes médicos de acorde a los gastos reales de las facilidades de salud del gobierno es “apremiante, urgente y necesario”, pero que no debe ser limitado únicamente a los pacientes adscritos al Plan Vital como presupone el P.S. 2.

El director de Recursos Fiscales de la ASEM, Paul Barreras, afirmó a la comisión cameral que en aras de garantizar que el Centro Médico de Puerto Rico, el Hospital de Trauma, el Centro Cardiovascular y los hospitales del gobierno permanezcan abiertos es necesario una inyección económica adicional de aproximadamente $70 millones anuales.

“El hecho de que todos sabemos que en el Centro Médico todo paciente va a ser atendido y tratado es una ventaja para el pueblo y un beneficio para los más indigentes. Pero, en términos económicos, el único que se beneficia del servicio que ofrecemos son los planes médicos que no pagan tarifas justas por los servicios que ofrecemos en nuestros hospitales públicos”, manifestó Barreras.

Ambas entidades sostuvieron que ven beneficioso el que las tarifas que pagan los planes médicos a las facilidades del Estado sean revisadas con estudios actuariales cada dos años, según dispuesto en la medida senatorial.

No obstante, opinaron que no debe limitarse a lo que pagan los planes en el plan de salud del gobierno, sino que debe extenderse a todo plan médico que haga negocios en Puerto Rico independientemente del segmento, ya sea Medicaid (Vital), comercial-privado, Medicare y Medicare Advantage, así como la Administración de Compensaciones por Accidentes de Automóviles (ACAA).

Por otro lado, el P.S. 2 requeriría establecer un mecanismo para que ASES pueda manejar las reclamaciones, reconciliaciones y el trámite operativo de las mismas, que en el pasado operaba bajo un sistema subcontratado por un modelo de administración terciaria (TPA, en inglés).

Bajo ese modelo, tanto la ASEM como el Centro Cardiovascular recomiendan que sea la ASES, y no el TPA, la entidad que establezca las tarifas a pagar a las instituciones del gobierno para los beneficiarios del Plan Vital, revisables cada dos años.

“Nuestro humilde llamado es a la unión de propósitos y voluntades para poder identificar fuentes de ingreso adicionales. Estamos trabajando sin descanso para presentar propuestas adicionales que no representen aumentos contributivos para los puertorriqueños”, puntualizó Barreras.

El Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico (UPR), entretanto, denunció que el mayor reto que enfrentan en cuanto a los servicios que brindan a los pacientes del Plan Vital es que las tarifas existentes no cubren adecuadamente el costo real de los servicios prestados.

Asimismo, la falta de procesos uniformes entre las distintas aseguradoras del Plan Vital es también la causa de atrasos sustanciales en el proceso de facturación y cobro, lo cual a su vez resulta en ingresos menores para la institución, aseguró el Dr. José Quijada González, subdirector ejecutivo del Centro Comprensivo.

Entre las situaciones que enumeró se encuentra la credencialización de proveedores; contratación de servicios; reglas de facturación distintas; políticas médicas propietarias; falta de uniformidad en tarifas contratadas; información de beneficiarios no actualizada; y procesos complicados de reclamación.

“El Centro Comprensivo de Cáncer coincide con la intención legislativa del P.S. 2 y la posición expuesta por otras entidades concernidas en este proceso legislativo, a los efectos de que se deben tomar acciones encaminadas a aumentar las tarifas del Plan Vital para que cubran el costo real de los servicios prestados y a agilizar los procesos de contratación, facturación y cobro de servicios”, expresó el galeno.

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