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Opiniones encontradas sobre medida que aumentaría la responsabilidad de los proveedores de salud

Suministrada

El Proyecto en discusión es de la autoría de la representante Lydia Méndez Silva

San Juan. La Comisión de Salud, presidida por la representante Sol Y. Higgins Cuadrado, atendió hoy, martes, el Proyecto de la Cámara 202, que propone enmendar varias disposiciones de la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente.

La medida presentada, de la autoría de la representante Lydia Méndez Silva, requerirá que en los casos en que el paciente cuente con más de un plan médico, los proveedores de salud participantes de una red de proveedores tengan que efectuar el trámite correspondiente para la coordinación de beneficios.

En vista pública, sobre el proyecto, se encontraron las opiniones del presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, Víctor Ramos Otero; el director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud de Salud (ASES), Jorge E. Galva; el Comisionado de Seguros de Puerto Rico, Mariano Mier Romeu y la directora ejecutiva de la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico, Iraelia Pernas.

“De acuerdo al Proyecto, a raíz de las discrepancias que surgen sobre a quién le corresponde hacer la coordinación de beneficios- si es al proveedor participante o al asegurador, organización de servicios de salud o a las organizaciones de mantenimiento de la salud, según definidas en la Ley de Facilidades de Salud- en las ocasiones en que el proveedor participante se niega a realizar la coordinación de beneficios, quien sale perjudicado es el paciente; debido a que este es quien tiene que realizar el desembolso de dinero adicional al momento de recibir el servicio de salud, para luego proceder a solicitar un reembolso del mismo”, manifestó Mier Romeu sobre los problemas que persigue atender la medida.

De acuerdo con la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS), el Proyecto propone establecer, de una parte, la responsabilidad del paciente de suministrar al proveedor participante la información sobre todos sus planes médicos y, de otra parte, la obligación del proveedor participante de coordinar los beneficios entre los distintos planes médicos. La medida en discusión, también establecería que el plan de salud del gobierno administrado por ASES siempre será considerado el plan secundario en la coordinación de beneficios. “Es una medida de suma importancia en estos momentos, ante la realidad fiscal que vivimos. Dicha disposición propende a aliviar la carga económica que representa para el erario público el plan de salud del gobierno, a la vez que ayuda a una mejor distribución de los recursos para los pacientes más necesitados”, explicó el Comisionado.

Por su parte, la licenciada Pernas, entiende que el Proyecto logra proponer una “responsabilidad compartida” entre el paciente, el proveedor y las aseguradoras. “La medida representa un beneficio para el asegurado y facilita el proceso de pago por servicios médicos recibidos”.

De acuerdo con la directora de la Asociación de Compañías de Seguros, “en la medida en que sea el proveedor de servicios de salud quien realice la coordinación de beneficios, se libre al asegurado de tener que cargar con esta responsabilidad y se presume que el proveedor conoce mejor los procedimientos de facturación de reclamaciones de los diversos aseguradores”.

Según Pernas, la eficiencia de la coordinación de beneficios, supone un ahorro para el paciente, en la medida en que el plan primario paga la reclamación de beneficios médicos, mientras que el plan secundario, de proveer cubierta para el servicio, paga los deducibles, copagos y coaseguros.

Por otro lado, a la vista pública se sumó la opinión de ASES, quienes no presentaron reparos con la intención de la pieza legislativa en discusión. “El proyecto de ley recoge lo establecido por el Gobierno Federal en cuanto al rol como pagador de último recurso que tiene el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico Vital cuando concurre con otro plan de seguro de salud”, explicó el licenciado Galva. 

Opiniones encontradas

A su vez, el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico se mostró en contra del Proyecto. “El proyecto ante nuestra consideración desconoce lo que implica un trámite de coordinación de beneficios y su finalidad, así como las disposiciones legales federales que regulan la coordinación de beneficios para Medicare y las normas uniformes de coordinación de beneficios que promueven los comisionados de seguros para los asegurados”, expuso el director del Colegio, el doctor Víctor Ramos Otero. 

De acuerdo con el memorial explicativo, el galeno entiende que la coordinación de beneficios es una función que le corresponde a las aseguradoras, para asegurarse entre ellas que no se duplican pagos, ni se le paga al proveedor en exceso de lo que le corresponde contractualmente, por el servicio prestado. 

“Esa responsabilidad relacionada con el pago por servicios y su coordinación para evitar el enriquecimiento ilícito por servicios, les corresponde a las entidades que han contratado con el paciente el pago de los servicios médicos. Evidentemente, les corresponde a las aseguradoras”, añadió Ramos Otero.

De acuerdo con el representante de los médicos del país, el fin principal de la coordinación de beneficios es fiscalizar al proveedor. “Es un contrasentido que sea el proveedor que va a cobrar por el servicio quien coordine con las aseguradoras su propio pago”.

“El proyecto de ley es contrario a las normas uniformes promovidas por los Comisionados de Seguros de todas las jurisdicciones de Estados Unidos para los contratos de los propios asegurados, su contenido es contrario al fin que persigue la coordinación de servicios frente a los proveedores de servicios de salud, y es contrario a disposiciones federales de mayor jerarquía, relacionadas con el Medicare”, aseguró.

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